BULLETIN D’ADHESION LAC 2012

Association : CASA Plongée

Adhérent

Titre* : M.     Mme     Melle    
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Le Coupon Sport ne peut être utilisé que si vous souscrivez une licence (1 seule participation par personne et par saison). Pour plus d'informations, vous pouvez consulter le Coupon Sport.
 
  Personnel   Professionnel
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Ouvrant droit

Intérieur Extérieur
      Moi-même           Parent           Mari / Femme           PACS           Concubin(e)           Moi-même    

Type de licence

Type de licence que vous souhaitez souscrire.

Adulte (37 €) Junior (12/16 ans) (24 €) Enfant (-12 ans) (11 €) Je prends ma licence ailleurs (0 €) Aucune (0 €)

Assurance

La licence et votre carte LAC ne vous assurent qu'en responsabilité civile. Une assurance complémentaire (au choix) est facultative mais conseillée.
* Les assurances Loisir 1/2/3 couvrent les frais de recherche et de sauvetage, d'évacuation sanitaire, et frais de traitement, d'assistance.
* Les assurances Loisir 1/2/3 Top offrent en plus une assurance voyage plongée dans le monde entier (annulation, assurance bagages).

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter le site du Cabinet Lafont.

Loisir 1 (19 €) Loisir 2 (30 €) Loisir 3 (51 €) Loisir 1 Top (37 €) Loisir 2 Top (48 €) Loisir 3 Top (78 €) Aucune (0 €)

Formation souhaitée

Formation souhaitée pour la saison 2012.

Enfant (20 €) N1 (60 €) N2 (100 €) N3 (120 €) N4 (0 €) N5 (0 €) Initiateur (0 €) MF1 (0 €) Nitrox élémentaire (20 €) Nitrox confirmé (20 €) Recycleur (120 €) Trimix normoxique (120 €) Trimix hypoxique (120 €) TIV (0 €) RIFAP (0 €) Aucune (0 €)

Autorisation de publication / droit à l'image*

J’autorise l’association CASA à reproduire et diffuser les photographies réalisées par celle-ci et me mettant en scène pour les usages exclusifs suivants :
- Publication dans les brochures de l’association (comptes rendus),
- Parution sur « l’En-direct du CE » du Comité d’Etablissement Airbus Opérations Toulouse.
- Publication sur le site internet de l’association http://casa.asso.fr.
L’autorisation d’exploitation est valable pour une durée de 24 mois. L’autorisation de diffusion est illimitée. Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la reprèsentation de ces photos ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

Acceptée   Refusée  

Signature du règlement intérieur*

En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et je m'engage à m'y conformer.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.

( Cliquez sur le bouton ci-dessus pour enregistrer votre adhésion )

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser :
- à l'association CASA Plongée : François RONDET,
- au secrétaire de l’association LAC : François RONDET.